[186호 과학학술: 불면증(insomnia)] 불면증(insomnia)

불면증은 수면에 어려움을 겪는 여러 증상들을 일컫는 용어이며, 수면상태에 이르는 것에 어려움을 느끼거나 긴 시간 수면상태를 유지하지 못하고 자주 깨는 것을 말한다. 불면증이 생기는 원인에는 신체적이거나 정신적인 여러 가지 요인이 존재하는데, 최근 현대사회에서는 스트레스로 인한 불면증 환자가 급증해 불면증의 치료방법에 대해 많은 관심이 쏟아지고 있다. 따라서 과거에 비해 불면증의 원인을 다양한 각도에서 파악할 수 있게 됐고, 그에 따른 여러 치료방법이 개발돼 불면증의 어려움에서 비교적 쉽게 벗어날 수 있게 됐다.

 

바늘 같은 걱정을 베고서 오지 않는 잠을 청하고

꿈보다 더 생생한 네 생각 때문에 끝내 밤을 새워

– 휘성의 ‘insomnia’ 가사 중

 

정상적인 수면을 유지하는 것은 인간을 포함한 고등동물에서는 개체의 생존과 기본적인 기능을 유지하는데 필수적이다. 특히 적절한 수면의 유지는 정상적인 개체의 성장과 발달 , 정서적인 건강, 그리고 항상성 및 면역력의 유지에 있어 매우 중요하다. 수면은 단지 다음 날의 활동을 위하여 깨어있지 않고, 쉬고 있는 피동적인 상태는 아니다. 오히려 뇌에서의 신경세포와 신경회로 사이에 신경생리학적·신경생화학적 등의 여러 상호작용을 통해서 많은 기능들을 수행하고 있는 능동적 상태라고 볼 수 있다. 수면은 각성상태에 의해서 발생되는 뇌 또는 신체의 손상을 회복시키는 생리적인 과정들을 수행한다. 그리고 수면은 생존을 위한 에너지를 보존하는 기능, 학습과 기억과정에서 중요한 역할을 담당하는 인지적 기능, 그리고 감정조절 기능 등 다양한 기능을 가지고 있다. 따라서 불면증과 같은 수면장애가 발생하게 되면 피로 등의 신체 증상, 기억력이나 집중력 등의 인지기능 저하, 우울이나 불안과 같은 정서문제 등을 야기해 삶의 질과 자신의 사회적 기능을 저하시킨다.

최근 급격한 사회문화적적 생활 습관의 변화와 스트레스 등으로 인해 불면증을 경험하고 있는 사람들이 증가하고 있는 추세이다. 홍승철 등이 실시한 한국인의 불면증 실태연구 결과 일반인구의 12%인 약 400만 명 정도가 주 3회 이상 밤에 잠을 못 자는 증상을 가지고 있는 것으로 보고되었다.

 

불면증의 정의

 

불면증은 잠이 들기 힘들거나, 잠을 계속 유지하기 어렵고 자주 깨거나, 너무 일찍 깨서 다시 잠들지 못하는 증상이다. 미국정신의학회 진단기준(Diagnositc and Statistical Manual IV, DSM-IV)에 의거하면 일차성 불면증의 경우 이러한 불면증상이 최소 1개월 동안 지속되어야 하고, 임상적으로 주간 졸리움이나 피로 등으로 현저한 사회적, 직업적 또는 다른 주요 기능면에서 곤란과 장애를 초래해야 한다. 기본적으로는 환자의 주관적인 호소에 의존한다. 예를 들자면, 7시간을 자도 다음날 푹 못 잔 것 같아 잠이 부족하다고 호소하고, 낮에 피곤하고 졸려서 자신이 하는 일에 지장을 준다면 불면증으로 볼 수 있다. 즉 불면증이란 다음날 일상생활 및 활동을 하는데 지장을 줄 정도로 양적․질적으로 충분하게 잠을 못 자는 상태라고 할 수 있다.

 

불면증의 원인

 

불면증은 수면장애의 진단 분류에는 속해 있지만, 대부분의 경우 하나의 진단으로 생각할 수 없고 다양한 원인에 의해 발생하는 증상으로 생각한다. 따라서 불면증이 있는 경우, 정확한 문진과 신체진찰 및 검사, 수면다원검사 등을 통하여 원인을 찾아내고 원인에 따른 치료를 하는 것이 가장 중요하다. 불면증의 가장 흔한 원인은 우울장애나 불안장애 같은 신경정신과적 장애이고 전체 불면증의 1/3~1/2에 해당한다. 통증, 심혈관질환, 호흡곤란, 역류성식도염, 위궤양, 요실금, 뇌졸중, 치매 등과 같은 신체질환이 있는 경우 불면증을 유발할 수 있다. 알코올, 카페인, 항우울제, 진통제, 진해거담제, 지질강하제, 혈압강하제 같은 습관적으로 복용하는 물질이나 약물에 의해서도 불면증이 유발될 수 있다. 수면무호흡증이나 하지불안증후군 같은 수면장애도 불면증의 원인이 될 수 있다. 뚜렷한 신체적․신경정신과적 원인이 없는 불면증인 경우 일차성 불면증이라고 한다.

 

불면증의 유형 및 증상

 

불면증은 지속기간에 따라 며칠 정도 못 자는 일시적인 불면증, 2-3주 지속되는 단기불면증, 4주 이상 지속되는 만성불면증으로 나눌 수 있다. 일시적인 불면증은 시험, 중요한 발표, 입원 등과 같은 스트레스 상황과 연관되어 갑자기 심리적 스트레스가 증가하는 경우 잘 생긴다. 단기불면증도 지속되는 스트레스와 관련이 많고, 스트레스원이 사라지게 되면 잘 자게 된다. 대부분 병원을 찾아오는 경우는 자신이 잘 자려고 노력을 해도 4주 이상 불면증이 지속되는 만성불면증이다. 원인이 뚜렷하지 않은 불면증을 일차성 불면증이라고 한다. 미국 정신의학회의 공식 진단 기준(Diagnositc and Statistical Manual IV, DSM-IV)에서는 정신과적 장애, 내과적 신체 질환, 호흡 관련 수면장애, 일주기 리듬장애, 다른 수면 관련 장애, 물질 관련 장애에 관련되지 않은 불면증을 일차성 불면증으로 본다. 국제 수면의학회 분류(International classification of sleep disorder, ICSD)에서는 일차성 불면증의 진단범주를 사용하지 않으며, DSM-IV의 일차성 불면증의 범주에 해당하는 ICSD상의 질환은 정신생리성(psychophysiologic) 불면증, 수면상태 오각성.(sleep state misperception), 특발성(idiopathic) 불면증 등이 있다. 대표적인 일차성 불면증인 정신생리성 불면증은 학습된 불면증이라고도 하며, 잠자리 같은 수면환경과 장신생리적 각성이 짝지어 조건화됨으로써 생긴다. 잠을 자려고 하면 정신이 더욱 또렷해지고, 잠을 자지 못하면 어쩌나 하는 걱정이 들고, 다음 날 낮에도 모자라는 잠을 보충하려다 보면 과다각성, 수행불안, 인지적 왜곡, 부적응적 행동양상의 악순환 고리가 형성되어 불면증이 만성화되는 경우이다.

 

 불면증의 비약물치료

 

단기 불면증의 경우를 제외하고 대부분의 불면증, 특히 정신생리성 불면증에는 비약물치료가 우선적으로 권고 되고 있다. 불면증의 비약물치료로는 자극조절법, 수면제한법, 긴장이완요법, 인지치료, 수면위생 교육 등의 치료법이 있고 필요시 다양한 조합으로 사용한다. 비약물치료는 수면제 처방에 비해 장기적인 치료 지속 효과가 크고, 부작용이 적고, 의존성/내성의 위험이 없다. 또한 다른 신체 질환 때문에 생기는 이차성 불면증이나 노인 불면증, 수면제 내성이 생긴 불면증에도 효과가 있다.

1) 자극조절법(stimulus control) 잠자리 등의 수면 환경과 수면과의 관계를 재조정하는 기법이다. 만성 불면증에서는 잠자리에서 억지로 자려고 노력하다 보니, 수면 환경이 각성을 유발하도록 조건화되어 있다. 이를 해제하는 것이 자극조절법이다. 졸릴 때만 잠자리에 눕고, 잠이 오지 않으면 잠자리에서 일어나게 한다. 잠이 안 오면 거실이나 다른 방으로 자리를 옮겨 자극적이지 않은 반복적인 일을 한다. 잠자리에서는 TV나 독서 등을 금지하며, 밤에 잘 못자도 항상 같은 시간에 일어나고. 낮잠은 금한다. “잠자리=잠”이 되도록 해야 한다.

2) 수면제한법(sleep restriction) 불면증 환자들이 잠자리에 너무 오래 누워있다는 사실이 관찰 되었고, 침대에 누워있는 시간이 길수록 수면이 분절되고, 적을수록 수면이 응축된다는 즉 수면이 제한될수록 깊은 수면이 증가한다는 이론적 배경에서 제안되었다. 불면증을 호소하는 사람에 대하여 잠자리에 누워있는 시간을 줄이는 방법이다. 경도의 수면부족을 인위적으로 유발해 수면 효율(총 수면시간/잠자리에 누워있는 총 시간×100)을 높이는 것이 목표이다. 수면효율이 85% 이상이면 15~20분정도씩 잠자리에 누워있는 시간을 늘려 나간다. 누워있는 시간을 5시간 이하로는 줄이지 않는다.

3) 긴장이완요법(relaxation therapy) 불면증을 가지고 있는 사람의 경우 잠을 자기 전 생리적 과각성이 불면을 유발할 수 있고, 따라서 신체적 긴장을 감소시키고, 수면에 대한 반복적인 생각을 줄이는 기법이다. 점진적 근육이완(progressive muscle relaxation)은 특정한 근육의 긴장과 이완을 반복하게 하는 기법으로 이를 통하여 자율신경계를 안정화 시키는 방법이다. 바이오피드백(Biofeedback)은 자신의 생리적 변수를 기기를 통해 피드백을 받으면서 스스로 긴장과 각성을 조절하는 기법이다. 그 외 복식호흡, 명상, 자율훈련법(autogenic training) 등이 있다.

4) 인지치료(cognitive therapy) 수면에 대한 비적응적인 태도나 믿음을 교정하는 것이다. 불면증, 특히 정신생리성 불면증 환자는 잠에 지나치게 집착하고 불면의 후유증을 과대평가하는 경향이 있다. 즉, 잠을 못 자면 불안이 심해지고, 그 불안 때문에 더 욱 못 자는 악순환을 그리는 것이다. 인지치료는 수면에 대한 비현실적인 기대(예: 매일 8시간 이상은 자야 한다), 잘못된 원인 추정(예: 못 자는 것은 몸에 이상이 생긴 것이다), 불면의 결과에 대한 과대평가(예: 불면증으로 큰 병이 생길 것이다)를 교정하는 것이다. 야간에도 자지 않고 깨어 있도록 노력하는 역설적 의도(paradoxical intention)를 사용하기도 한다.

 

불면증의 약물치료

 

수면제는 4주 이내의 일시적인 단기 불면증에만 사용하도록 권장된다. 점차 효과가 떨어지는 내성 때문에 장기적인 효과가 없다고 보았기 때문이다. 수면제 사용 시에는 공존하고 있는 신체 및 정신과적 질환, 낮 시간의 기능, 의존성 발생 등을 고려해서 조심스럽게 사용해야 한다. 특히 노인에서는 수면제의 잘못 사용으로 인해 낙상, 골절, 인지기능장애가 흔히 올 수 있으므로 주의를 요하며 환자가 약에만 의존하지 않도록 비약물적 방법을 반드시 병행하여야 한다. 만성 불면증의 경우 수면제를 중단하고 원인을 찾아내 치료하는 것이 원칙이다.

1) 벤조디아제핀계 수면제 현재 국내에서 널리 사용되고 있는 벤조디아제핀계 수면제로는 트리아졸람(triazolam)과 플루라제팜(flurazepam)이 있다. 약리학적 특성에 따라 벤조디아제핀은 지속성(long-acting) 벤조디아제핀과 속효성(short-acting) 벤조디아제핀으로 나눌 수 있다. 지속성 벤조디아제핀은 복용 후 효과가 나타나기까지 오래 걸리며 그 대신 효과의 지속기간이 길다. 반면 속효성 벤조디아제핀은 복용 후 금방 효과가 나타나며 효과의 지속기간이 짧다. 일반적으로 지속성 벤조디아제핀은 낮의 졸림이나 정신운동 기능 저하가 더욱 크며, 속효성 벤조디아제핀의 경우 금단 현상이나 반동성 불면증이 더욱 큰 것으로 알려져 있다. 따라서 잠이 들기 어려운 불면증의 경우 트리아졸람 같은 속효성 벤조디아제핀을 사용하고, 수면 유지가 어렵거나 새벽에 너무 일찍 깨는 경우 플루라제팜 같은 지속성 벤조디아제핀을 선택하는 편이다. 불면증은 노인에서 더 흔하지만 노인에서의 벤조디아제핀 사용은 특히 주의를 요한다. 노인은 속효성 벤조디아제핀과 지속성 벤조디아제핀 모두에서 부작용의 위험이 높다. 노인은 수면제의 효과도 떨어지며, 다른 질환을 가지고 있거나, 다른 약물을 복용하는 경우도 많다. 노인이 벤조디아제핀을 복용하는 경우 넘어지는 경우가 늘고 이 때 골절 등의 부상을 입을 수도 있다. 다른 중추신경계 약물이나 알코올과 함께 복용하는 경우 더욱 주의해야 한다. 또한 벤조디아제핀의 장기적 사용은 노인에게 인지기능 저하를 일으킬 수 있다. 민감한 경우에는 탈억제(disinhibition)가 일어나 오히려 혼돈과 불안이 심해지고 행동조절이 되지 않을 수 있으므로 주의해야 한다. 그리고 벤조디아제핀은 호흡을 억제할 수 있으나 정상인에게는 거의 문제가 되지 않는다. 하지만 만성 폐쇄성 호흡기 질환이 있는 경우에는 유의해야 한다. 수면무호흡증이 있는 경우 벤조디아제핀을 사용 시 수면무호흡증이 악화될 수 있다. 이러한 호흡 억제는 지속성 벤조디아제핀인 경우 더 심하다. 이 외에도 국내에서 널리 사용되는 로라제팜(lorazepam)이나 알프라졸람(alprazolam) 같은 벤조디아제핀계 항불안제도 불면증의 치료에 사용될 수 있다.

2) 비벤조디아제핀계 수면제 벤조디아제핀계 약물 이후 새로운 수면제들이 개발되었고, 이들은 비벤조디아제핀 약물, Z 약물(Z drug) 등으로 불린다. 하지만 실제로는 벤조디아제핀 수용체 1형의 선택적 효현제로 서의 작용 기전을 가지고 있으며 대표적인 약물이 졸피뎀(zolpidem)으로 국내에서도 가장 많이 사용되고 있는 수면제이다. 졸피뎀은 이미다조피리딘(imidazopyridine) 화합물로서 반감기가 매우 짧고, 활동성 대사산물은 없다. 혈중 농도가 최고에 달하는 데 1.6시간 밖에 걸리지 않기 때문에 잠이 들기 어려운 불면증에 더욱 효과가 좋으며, 다음 날 낮 동안에 졸음이 별로 없다. 졸피뎀은 벤조디아제핀계 수용체 1형에만 선택적으로 작용하기 때문에 수면과 기억상실과는 관련이 있지만 근육이완이나 항불안효과와는 관련이 없다. 이런 약리학적 특성 때문에 높은 내약성이 기대되어 수면제로서 큰 각광을 받았다. 졸피뎀은은 내약성이 우수한 편이며 근이완효과가 약하므로 호흡억제도 미미한편이다. 나타날 수 있는 부작용은 졸림과 어지러움증이며 용량에 비례한다. 하지만 졸피뎀 복용 후 전진성 기억상실이 드물지 않게 나타날 수 있다. 졸피뎀의 반감기가 너무 짧아 일단 잠이 오게 하는 데는 효과가 좋지만 수면유지 효과는 약할 수 있다. 불면증의 치료에 사용되는 벤조디아제핀 약물과 졸피뎀의 특성을 표에 정리하였다.

3) 불면증 치료에 사용되는 기타 약물 수면제로서 승인 받지 않았지만, 불면증 치료에 많이 사용되고 있는 약물로는 진정 작용을 가지고 있는 항우울제 약물이 있다. 항우울제는 의존성이 거의 없다는 장점이 있어 약물이나 알코올 의존이 있는 환자들의 불면증에 많이 사용되고 있다. 그리고 우울증과 만성 불면증이 공존하고 있는 환자들의 경우 진정성 항우울제로 불면증과 우울증 모두를 치료할 수 있다. 불면증 치료에 사용되는 항우울제 약물로는 삼환계 항우울제, 트라조돈(trazodone), 미르타자핀(mirtazapine) 등이 있다. 수면 유도를 위해 사용되는 대표적인 삼환계 항우울제인 아미트립틸린(amitryptyline)의 경우 우울증의 치료 용량보다 적은 25-150mg의 소량 사용을 권장한다. 하지만 실제로 삼환계 항우울제는 항콜린성, 항아드레날린성 등의 다양한 부작용 등이 잘 나타나므로 아미트립틸린의의 경우 5-50mg 정도 적은 용량을 주의해서 사용하는 것이 좋다.

트라조돈은 항우울제로 개발되었으나 우울증에서의 사용보다 최근에는 불면증 치료에 가장 많이 처방되는 약물이다. 트라조돈은 수면유도를 위해서 25~150mg을 사용하며, 입마름, 변비 같은 항콜린 부작용은 미미하나 기립성저혈압, 체중증가, 어지러움 등의 부작용이 있다. 드물지만 심각한 부작용으로 발기지속증(priapism)이 있을 수 있다. 최근 개발된 진정작용이 강한 항우울제인 미르타자핀도 불면증의 치료에 많이 사용되고 있지만 반감기가 길어 기상 후에도 심한 졸음이 지속될 수 있고, 식욕과 체중증가, 입마름, 변비 등의 항콜린 부작용이 나타날 수 있어 사용 시 주의해야 한다. 이외에도 항히스타민 제제, 비전형적 항정신병 약물인 쿠에타핀(quetiapine), 멜라토닌 등도 사용되고 있다.

 

불면증의 예방

 

불면증의 치료뿐만 아니라 평상시에도 건강하고 적절한 수면을 유지하려는 노력이 필수적이다. 불면증을 예방하고 건강한 수면을 유지하려면, 수면을 잘 취하기 위한 수면환경이나 생활습관 등의 적절한 수면위생(sleep hygiene)을 가지는 것이 중요하다. 올바른 수면위생을 요약하면 다음과 같다.

 

  • 아침 기상시간을 일정하게 유지한다.
  • 카페인이나 술, 담배를 줄인다.
  • 저녁에는 과도한 운동을 금지하고 아침에 규칙적인 운동을 한다.
  • 침실 환경을 조용하고 편안하게 조성한다(수면등 사용, 온도, 습도 및 소음 조절).
  • 취침 직전의 과식을 금지한다.
  • 기상 후 30분 이내에 30분 이상 햇빛을 쬐는 것이 좋다.
  • 취침 2시간 내에 목욕을 한다.
  • 낮잠은 가급적 피한다.
  • 잠자리에 시계를 돌려놓거나 치우는 것이 도움이 된다.

 

김종우 / 의과대학 정신건강의학과교실 부교수

작성자: khugnews

이글 공유

댓글 남기기

이메일은 공개되지 않습니다. 필수 입력창은 * 로 표시되어 있습니다