[196호 과학학술: 우울증] 우울증은 무엇일까

요즘 주변에서 우울함과 무력감에 빠진 사람들을 쉽게 발견할 수 있다. 대부분 한두 번씩은 자신이 우울증에 걸린 게 아닌지 의심한 적이 있을 정도다. 이렇게 우울증은 우리에게 익숙한 존재인데, 우울증에 대한 편견 때문에 적절한 치료와 상담을 미루고 방치하는 경우가 많다. 이에 우울증에 대한 전문적 지식과 의학적 견해에 대해 알아보고자 한다.

 

Stress

우울증의 의미

요즘 많은 사람들이 ‘우울증(憂鬱症)’으로 고통받고 있다고 한다. 임상적으로 사용하는 우울증의 정확한 의미는 ‘우울장애(憂鬱障碍, depressive disorder)’이다. 의학교과서에 나오는 우울증(우울장애)의 정의에 의하면, 우울증이란 기분의 저하 또는 흥미의 상실을 특징으로 하는 기분장애의 한 종류를 가리키는 말이다. 우울증은 단순히 기분 증상만 나타나는 것이 아니고 사고, 행동, 수면, 식욕 등 여러 가지 정신 기능과 신체 기능에 포괄적인 장애를 수반하는 특징을 가지고 있다.
세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 사망률과 유병률을 같이 고려하여 발표한 질병의 전반적 부담 정도(global burden of disease)에 의하면 우울증은 1990년에는 모든 질환 중 4위였지만, 2020년에는 허혈성 심장질환에 이어 2위가 될 것으로 예상한다. 일반적으로 서양에서는 여자의 경우 10~25%, 남자의 경우 5~12% 정도가 평생에 한번 이상은 주요우울장애에 걸릴 위험이 있다고 알려져 있다. 우리나라에서 전국적으로 조사된 주요우울장애의 평생유병률은 이보다 적은 편이나 대체로 성인 인구의 5% 가량이 일생에 어느 시기엔가는 분명히 우울증에 빠지게 된다는 것이 공통된 견해이다.
현재 가장 널리 통용되고 있는 우울증의 진단 기준은 미국정신의학회(American Psychiatric Association, APA)가 만든 ‘정신장애의 진단과 통계 편람(the Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM)’에 제시된 것이다. 올해 5월에 5번째 판형(DSM-5)이 출간되었으나 우울증에 대해서는 이전의 판형(DSM-IV-TR)과 비교하여 큰 차이는 없다. DSM에 수록된 우울증 진단명 가운데 대표격이라 할 수 있는 주요우울장애(Major Depressive Disorder, MDD) 진단의 원형적인 측면을 요약·정리해 보면 다음과 같다.

우울한 증상이란 크게 우울한 기분, 흥미나 즐거움의 저하, 식욕과 체중의 변화, 수면의 변화, 초조감 혹은 지체감, 피로와 활력의 상실, 무가치함이나 죄책감, 사고와 집중력의 감소, 반복적인 죽음에 대한 생각을 말한다. 이러한 증상들이 ①충분한 정도로(적어도 5가지 이상) ②충분히 긴 기간 동안 지속적으로(적어도 2주 내내 하루 종일) ③충분히 심한 정도로(평소에는 잘하던 일을 수행하지 못하게 되는 정도) 나타난다.

이렇게 보면 우울증이란 흔히 이야기하는 단순히 기분이 우울한 정도의 차원을 넘어서 동시다발적이면서 매우 심한 상태임을 알 수 있을 것이다. 이러한 이유로 인해 우울증은 스트레스에 대한 자연적인 반응이 아닌 정신장애로 간주된다.
하지만 우울증은 사회문화적 차이, 그리고 개인차의 영향을 크게 받으므로 사람마다 나타나는 우울증 증상이란 위에서 언급한 몇 가지 대표적인 증상들보다 훨씬 다양할 수 있다. 특히 서양에 비해 한국에서 두드러지는 우울 증상은 흉복부 불편감, 두통, 근육통, 신경통 등과 같은 신체적 통증 내지는 불편감으로, 우리나라의 우울증 진단에는 이러한 신체 증상들을 상당히 고려하고 있다.

우울증의 원인

우울증의 원인은 매우 다양하고 복합적이다. 타고난 요인도 있을 수 있고, 태어나서부터 지금까지 살면서 겪었던 일들이 모두 관여하고 있을 수도 있다. 즉 우울증의 원인은 사람에 따라 각양각색이다. 그렇기 때문에 일률적으로 말하기는 힘들지만 뚜렷한 유발 요인이 존재하는가, 그렇지 않은가에 대한 여부를 가지고 우울증을 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있다.

· 직접적인 유발 요인에 반응하여 생기는 우울증 (반응성 우울증)
· 겉으로 보기에 특별한 유발 요인 없이 생기는 우울증 (내인성 우울증)

여기서 유발 요인이란 흔히 말하는 스트레스이다. 이미 많은 사례들을 통해 인생 중의 특정한 사건이 우울증을 유발한다는 것이 증명되었다. 주로 사별이나 이혼 등으로 사랑하는 상대를 상실했거나 대인 관계에서 갈등을 겪는 경우가 대표적이다. 신체 질환이나 과로로 인해 우울증이 찾아오는 경우도 종종 있다. 최근에는 실직이나 생활고 등 경제적 고충으로 인해 우울증에 걸리는 경우가 늘어나고 있는 것 같다. 스트레스로 인해 정신적 긴장과 불안이 지속적으로 누적되어 병적인 우울증으로 발전하는 것이다. 이를 외부의 스트레스에 반응하여 생기는 우울증이라 하여 ‘반응성 우울증(reactive depression)’이라고 부른다.
그러나 스트레스 자체만으로 우울증이 유발되는 것은 아니라는 주장도 있다. 대수롭지 않은 사건에도 심한 우울증에 빠지는 사람이 있는가 하면, 심한 스트레스를 겪고 나서도 별 탈 없이 지내는 사람이 분명 존재하기 때문이다. 힘든 상황으로 인해 겪는 괴로움 자체보다는 그런 상황에 대하여 병적으로 반응하는 것이 더 문제가 된다는 것이다. 이는 원래부터 우울증에 잘 걸리게끔 되어있는 사람이 있다는 추정도 가능하게 한다. 이렇게 겉으로 보기에 특별한 유발 요인이 없이 저절로, 혹은 아주 사소한 스트레스에 반응하여 발생하는 우울증을 ‘내인성 우울증(endogenous depression)’이라고 한다. 내인성 우울증은 미처 알아차리지 못하고 있는 무의식적인 갈등에 의해 유발되는 것일 수도 있고, 어린 시절에 받은 스트레스 경험의 기억이 사라지지 않고 계속 자극을 줌으로써 촉진되는 것일 수도 있다. 그런데 의학이 발달하면서 이러한 우울증에는 뇌 자체의 기능이 저하되는 것이 큰 영향을 미치고 있다는 것이 밝혀졌다.
우울증의 원인으로 많이 언급되고 있는 세로토닌(serotonin), 노르에피네프린(norepinephrine), 도파민(dopamine) 등의 신경전달물질의 감소, 뇌혈관과 혈류의 장애, 코티졸(cortisol)과 같은 스트레스 호르몬, 사이토카인(cytokine)과 같은 각종 염증물질의 작용, 계절과 일조량 변화에 따른 멜라토닌(melatonin) 분비의 이상, 생리주기와 폐경과 연관된 에스트로겐(estrogen) 분비의 변동성, 신경성장과 재생에 관련된 인자(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)의 저하, 유전적인 취약성 등은 결국 뇌세포의 기능과 연결의 이상을, 더 나아가서는 퇴화를 매개한다는 것이다. 노인이나 환자들의 경우 신체적으로 갖고 있는 질환, 그리고 복용하고 있는 약물들의 영향들로 인해 2차적으로 뇌기능이 떨어지게 되는 경우도 많다. 다시 말해 어떤 외적 요인이나 내적 요인에 의해 뇌기능이 원활하게 유지되지 못하는 경우라면 모두 우울증이 발생할 가능성이 있다고 하겠다.
그런데 이러한 뇌기능 저하에는 체질적인 요소가 많이 관여하고 있다. 체질이란 외부 자극이나 변화에 대해 심리적·신체적으로 대응하는 능력인데, 타고나는 것을 기질, 길러지는 것을 성격이라고 한다. 뇌기능이 쉽게 떨어지지 않는 체질을 가진 사람은 스트레스에 저항력이 강하다. 우울증을 심리적인 괴로움에 대한 뇌의 반응이라고 본다면, 스트레스를 뇌가 어느 정도로 괴로움으로 받아들이는가, 그리고 그 괴로움을 뇌가 어느 정도 감당할 수 있느냐, 외부 환경적, 신체적인 요인에 뇌가 얼마나 좌우되는가 등에 따라 우울증으로 넘어가는가, 그렇지 않은가가 달렸다고 할 수 있다. 취약한 체질(diathesis)을 가진 사람이 스스로 감당할 수 없는 수준의 스트레스 상황에 부딪히게 되면 정신질환이 발병한다는 설명이 바로 ‘스트레스-체질 이론(stress-diathesis theory)’이다.
문제는 우울증에 취약한 사람의 경우 처음에는 스트레스로 인해 유발된 반응성 우울증이라고 해도 이때 받은 스트레스는 뇌에 비가역인 손상을 야기한다는 것이다. 그리고 이 변화가 결국 신경전달물질 체계나 신경세포 내의 신호체계를 변화시켜 신경세포를 감소시키거나 시냅스를 감퇴시킴으로써 나중에는 특별한 스트레스가 없이도 우울증을 쉽게 재발하도록 만든다. 물론 우울증의 원인을 전적으로 개인의 취약성으로만 돌리는 것은 어려우며, 사회적·대인 관계상의 환경적 요인들이 직접적인 스트레스를 증가시키거나 개인의 취약성을 증가시켜 우울증 발병에 기여하는 측면도 큰 부분을 차지한다.
이러한 관점들을 모두 종합해서 요약한다면, 우울증이란 대체적으로 ‘우울증에 취약한 체질을 가진 사람이 스트레스 사건에 의해 뇌기능이 탈진하여 우울증이 촉발되고 이러한 과정을 반복하면서 뇌의 변성을 계속 일으켜 만성적인 우울증으로 고착되는 것’이라고 정리해 보아도 큰 무리가 없을 것이다(위의 표 참조).

 

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우울증의 경과

앞서 살펴본 바와 같이 우울증이 처음 발생할 때는 외부의 스트레스가 직접적으로 관여하는 경우가 많지만, 이후 재발은 뇌의 장기적 변화 때문으로 나타나는 수가 많다. 따라서 우울증이 재발하기 시작하면 고혈압과 당뇨병과 같이 만성적인 경과를 밟게 된다.
일반적으로 주요우울장애는 보통 며칠에서 몇 주에 걸쳐 나타나며, 치료하지 않으면 6~13개월 정도 지속되지만 치료하면 3개월 이하로 짧아진다. 최근에는 진단기준이 정립되고 효과적인 치료법들이 개발되면서 치료기간이 수 주일까지 단축되었다.
치료를 잘 받을 경우 우울증에 걸린 환자 가운데 대부분(60~70%)은 증상이 완전히 호전되어 우울증이 생기기 이전의 상태로 돌아갈 수 있다. 그러나 약 20~30% 가량의 환자들은 완전히 회복되지 않은 채 몇 달에서 몇 년 동안 우울 증상이 경도로 남아있게 된다. 5~10% 정도에서는 전혀 회복되지 않은 채 2년 이상 지속되기도 한다. 예전에 우울증이 생겼던 적이 있는 사람이 당시에 우울증에서 완전 회복이 되었는가, 그렇지 않았는가는 향후 이 환자의 예후를 예측하는데 중요한 변수로 작용한다. 완전히 회복되지 않은 우울증을 갖고 있으면 재발 확률이 증가하기 때문이다.
일반적으로 우울증을 처음 겪고 난 사람들 가운데 4명 중 1명은 6개월 이내에 다시 우울증이 찾아오게 된다. 기간을 보다 길게 잡으면 2년 내에는 30~50%, 5년 내에는 50~75% 정도 재발한다. 우울증 환자를 20년에 걸쳐 관찰해 보면 평균적으로 5~6회 가량 재발을 겪는 것으로 나타났다. 그리고 처음 우울증보다 나중 우울증이 그 기간이 길어지고 증상도 심해지는 경향이 있었다. 이렇게 우울증이 잘 재발되는 이유는 원래 우울증 자체가 재발하는 성질을 가지고 있고 우울증을 촉진하는 각종 스트레스가 늘어났기 때문이기도 하지만, 우울증 치료가 제대로 이루어지지 않고 있는 현실도 원인 중의 하나이다.
오늘날에는 우울증에 대한 효과적인 치료 방법들이 많이 개발되어 있지만 치료를 잘 받고 있는 사람은 생각보다 많지 않다. 이는 우울증이 여전히 과소평가되어 있다는 것을 의미한다. 많은 사람들이 우울증을 ‘질병’으로 인식한다기보다는 종교나 마음가짐으로 극복할 수 있는 ‘의지’의 문제로 보고 있다. 병원에 가는 것을 자신이 약하다고 인정하는 것이라고 생각하기도 한다. 의사들 역시 신체질환에 비해 정신질환에는 덜 민감한 편이기 때문에 우울증을 간과하는 경향이 있다. 이런 이유들로 인해 우울증으로 치료를 받는 사람들은 전체 우울증 환자의 10~25% 정도에 불과하며, 병원을 찾은 환자들 역시 어느 정도 증상이 호전이 되고 나면 스스로 치료를 중단하는 경우가 많다.

우울증의 치료

우울증은 여러 가지 생물학적 원인과 심리사회적 요인들이 복합적으로 작용해서 생기는 병이므로 원인만큼이나 다양한 치료 방법이 존재한다. 오늘날 우울증의 치료는 크게 심리적 괴로움을 스스로 처리할 수 있게 도와주는 심리적 치료와 뇌와 신체의 교란 상태를 안정화시키고 괴로움에 대한 뇌의 저항력을 증가시키는 신체적 치료로 나뉜다.
정신과 의사는 세 가지 측면에서 우울증 치료의 목표를 세우게 되는데, 바로 ①우울증의 증상을 발생 전으로 원상 복귀(remission)시키고 그 상태를 지속 유지(recovery)하며, ②사회적인 기능을 보존(preserved social function)하고, ③향후 재발을 방지하는 것(relapse prevention)이다. 이 세 가지 목표를 모두 달성하기 위해 가장 기본적으로 추천되는 치료방법은 항우울제(antidepressants)를 복용하는 것이다. 우울증의 증상을 호전시키는 데는 시간과 효율 면에서 아직까지 항우울제만한 것이 없으며, 우울증 환자 가운데 2/3 가량은 항우울제 치료를 적절하게 받기만 한다면 호전될 수 있다.
물론 우울증을 유발한 심리적인 원인을 내버려둔 채 항우울제로 우울증의 증상만을 호전시키는 것 아니냐는 비판도 있다. 하지만 항우울제가 개발되기 이전에는 우울증을 치료하는 데 너무 오랜 시간이 걸렸고 효과도 만족스럽지 못한 편이었다. 그러다가 1950년대 이후 각종 항우울제가 개발되자 우울증 치료에는 혁명과도 같은 변화가 생겼다. 항우울제는 그 종류에 따라 차이는 있지만 대체로 몇 주 안에 임상적으로 유의한 효과를 나타냈기 때문이었다. 특히 1980년대 들어 부작용을 크게 감소시킨 플루옥세틴(fluoxetine(Prozacⓡ))의 개발은 항우울제의 처방을 널리 촉진하는 계기가 되었다.
현재의 항우울제는 그 작용기전(機轉)에 따라 삼환계 항우울제(Tricyclic Antidepressant, TCA) 계열, 선택적 세로토닌 재흡수 저해제(Selective Serotonine Reuptake Inhibitor, SSRI) 계열, 모노아민 산화효소 저해제(Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOI) 계열 등 크게 세 종류로 나눌 수 있다. 각각의 기전과 작용대상은 조금씩 다르지만 대체적으로는 신경세포 말단에 위치한 수용체에 작용하여 신경전달물질을 증가시키는 역할을 한다. 이들 항우울제는 우울감과 무의욕, 무기력, 불안, 초조감, 수면과 식사의 어려움 등과 같은 우울 증상에 효과적인데, 평균적으로 2주에서 한 달 정도 복용하면 효과가 나타나며, 증상이 호전된 이후에도 재발 방지를 위해 6개월 이상 계속 복용하는 것이 권장된다.
한편 항우울제는 기분증상과 무관한 여러 가지 신경수용체들에도 동시에 작용하므로 뜻하지 않은 부작용이 나타날 수도 있는데, 일반적으로는 오심, 변비, 배뇨장애, 진정 혹은 각성, 체중증가 혹은 감소, 두통, 어지럼, 성욕감퇴, 사정지연과 같은 부작용들이 보고되어 있다. 많은 분들이 항우울제의 부작용을 걱정하는데 반드시 그럴 필요는 없다. 흔히 복용하는 타이레놀과 같은 약도 첨부된 설명서를 읽어보면 무수히 많은 부작용들을 열거하고 있음을 알게 될 것이다. 가장 궁금해 하는 약물 의존성에 대해서도 항우울제의 경우 가능성이 거의 없다고 보아도 무방하다. 항우울제의 부작용은 약의 종류에 따라 아주 다양하고, 같은 약이라고 해도 복용하는 사람의 특성에 따라 달라지므로 의사는 약물의 특성과 부작용, 환자의 증상을 잘 고려하여 적합한 처방을 선택한다.
일반적으로는 항우울제를 복용하면서 환자의 상태에 따라 다양한 치료를 병행하게 된다. 우울증의 치료에 효과가 있는 것으로 의학적인 검증을 받은 다른 치료법들은 다음과 같다.

· 전기경련요법(Electroconvulsive Therapy, ECT)
· 반복적경두개자기자극요법(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)
· 정신역동치료(Psychodynamic Psychotherapy)
· 인지행동치료(Congnitive Behavioral Tharapy, CBT)
· 대인관계치료(Interpersonal Therapy, IPT)
· 마음챙김명상에 기반한 인지치료(Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT)

이들 가운데 항우울제치료와 함께 전기경련요법, 반복적경두개자기자극요법은 신체와 뇌 기능에 초점을 맞춘 치료이고, 정신역동치료, 인지행동치료, 대인관계치료, 마음챙김명상에 기반한 인지치료 등은 심리적인 요인에 초점을 맞춘 치료이다. 이런 우울증 치료를 받으면서 신체적 활동을 증가시키는 것이 큰 도움이 된다. 따라서 어느 정도 기력과 의욕이 증가한 사람에게는 하루 30분 이상의 도보 운동을 적극적으로 권장하고 있다. 적절한 운동을 통해서 향상된 신체적 컨디션이 우울증 치료에 선순환적으로 작용하는 경우가 매우 많기 때문이다. 신체적 활동을 원활하게 유지하는 사람에서 우울증이 새롭게 발생하거나 우울증이 재발하는 비율은 그렇지 않은 경우에 비해 매우 낮다.
이처럼 다양한 치료방법들이 존재하지만 우울증 치료에 있어 무엇보다 중요한 것은 바로 의사와 환자가 서로 힘을 합하는 것이다. 의사는 최선을 다해서 환자를 치료하고 환자는 의사를 전적으로 신뢰해야겠지만 의사에게 모든 것을 맡길 수도 없고 맡겨서도 안 된다. 아무리 좋은 약을 처방하고 좋은 치료 프로그램을 제공한다고 해도 환자가 그것을 따라오지 않으면 큰 효과를 거두기 어렵다. 우울증은 기존의 치료방법을 잘 따르기만 하면 회복이 잘되는 질환이라는 점을 강조하고 싶다.

 

송후림 / 가톨릭대학교 여의도성모병원 정신건강의학과 교수

* 그림 설명 및 출처

 – 그림 1: (출처: tongblog.sdm.go.kr)

작성자: khugnews

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댓글 1

  1. 좋은 정보 감사 합니다.

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